Avvocato per vittime di trauma vascolare

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In conseguenza del trauma che causa la lesione vascolare è possibile che si verifichino, contemporaneamente,  lesioni craniche (93%), lesioni costali (36%), lesioni Pelviche (28%), lesioni facciali (21%) e lesioni cervicali (14%). La mortalità consegue ai detti traumi nel 31% dei casi.   

Sintomi e indici di trauma vascolare

Più del 30% dei casi di lesioni vascolari sono asintomatici al momento del ricovero. Il tipo di trauma vascolare è, tuttavia, fortemente associato alla dinamica dell'incidente.

Più del 30% dei casi di lesioni vascolari sono asintomatici al momento del ricovero. Nel 70-90% dei casi i sintomi possono comparire dopo ore, mesi o, addirittura anni. Spesso i sintomi avvertiti dal danneggiato non sono specifici di lesione vascolare cervicale. Ciò determina una notevole difficoltà diagnostica.
Il tipo di trauma vascolare è fortemente associato alla dinamica dell'incidente. Le seguenti circostanze sono indici di trauma vascolare grave:
distruzione dell’abitacolo del veicolo (indice di elevata energia cinetica d’impatto);
investimento di pedone, motocicletta, proiezione dal veicolo (indice di elevata esposizione dell’organismo all’impatto;
concomitante decesso di una persona coinvolta (indice di elevata applicazione di forze all’interno dell’abitacolo).
Tali circostanze forniscono indicazioni su quale possa essere il tipo di trauma riportato dai soggetti che giungono all'osservazione dei medici del pronto soccorso.

SEGNI EVIDENTI DI LESIONE VASCOLARE (HARD SIGNS)
La presenza dei seguenti segni richiede intervento immediato:
› soffio o fremito
› visibile morragia in atto
› ematoma pulsante
› ischemia acuta distale
› polso diminuito/assente

SEGNI PER ESCLUDERE LESIONI VASCOLARI MAGGIORI (SOFT SIGNS)
I seguenti segni escludono la presenza di lesioni vascolari maggiori:
› ematoma non pulsante
› deficit dei nervi periferici
› ipotensione
› riferita emorragia
› ferita in prossimità di strutture vascolari

Traumi chiusi di tipo cervicale con lesione vascolare

Questi traumi hanno un'incidenza pari a 1 su 150 incidenti.

Questi traumi sono associati a gravi complicanze neurologiche e a lesioni dei vasi del collo e della carotide. Il meccanismo di lesione consiste in un danno intimale che determina dissecazione della carotide e dell'arteria, conseguenti lesioni neurologiche da embolia in vaso cerebro-afferente. L’incidenza delle lesioni arteriose in corso di traumi chiusi cranio-cervicali è sottostimata a causa della frequente asintomaticità delle lesioni e del frequente decesso dei pazienti antecedentemente aell’ospedalizzazione. La mortalità e la morbilità si verificano, rispettivamente, nel 23% e nel 48% dei casi.

TRAUMI CHIUSI DI TIPO CERVICALE E LESIONI CAROTIDEE
Le lesioni carotidee sono una complicanza rara dei traumi chiusi cranio-cervicali riguardanti lo 0,08% -0,67% dei pazienti politraumatizzati.
Il meccanismo di lesione può consistere in un trauma indiretto da rotazione e iperestensione del collo (lesione della carotide interna alta controlaterale al lato della rotazione), in un trauma indiretto da iperflessione del collo, in un trauma diretto della regione bulbare, in un trauma diretto endobuccale (bambini) ed in un trauma diretto del tratto intracranico nelle fratture della base cranica
La sedi della lesione carotidea sono le seguenti:
› segmento I dall’egresso toracico alla biforcazione;
› segmento II dalla biforcazione alla linea di Blaisdell;

› segmento III dalla linea di Blaisdell al limite superiore di C1;
› segmento IV
dal limite superiore di C1 al canale carotideo.

INDICI DI TRAUMA CHIUSO CERVICALE
Le seguenti circostanze determinano un alto indice di sospetto di trauma chiuso cervicale
trattamento eparinico porta a un miglioramento neurologico;
emiparesi o anisocoria inspiegabili;
attacco ischemico transitorio (TIA). Il paziente giunge in ospedale con sintomi di plegia e recupera la funzionalità dopo alcune ore. Ciò può far sospettare una lesione dissecativa della carotide in evoluzione;
frattura alla base del cranio, al massiccio facciale o al rachide cervicale.

DIAGNOSI DI TRAUMA CHIUSO CERVICALE
Diagnosi strumentale meno invasiva e più facile da fare in qualsiasi ospedale è l'Ecocolor-Doppler dei tronchi sopra aortici. In seconda battuta vi è l'Angio-TC, che ha sopstituito l'arteriografia come metodo diagnostico. L'Arteriografia TSA è usata per verificare l'indicazione all'intervento endovascolare.

CASO
Paziente giunge in ospedale con dolore irradiato in sede cervicale che non recedeva con antidolorifici. Sottoposta a ecodoppler e angio tc veniva evidenziata una dissecazione dell'aorta che se trascurata avrebbe portato a trombosi.

Lesione dell'aorta

Il trauma aortico è la casua del 15% delle morti per incidente stradale.

Il decesso causato da una lesione aortica si verifica prima di raggiungere l’ospedale. Essendo un trauma ad alto impatto, è caratterizzato dalla coesistenza di altre lesioni gravi extratoraciche.

DIAGNOSI DI LESIONE DELL'AORTA
Lo slargamento ombra mediastinica evidenziato mediante Rx torace evidenzia una lesione dell'aorta. Altri esami diagnostici sono l'Aortografia e l'AngioTC aorta.

 

ROTTURA TRAUMATICA DELL’AORTA
Sede di massimo stretch
Accelerazione lineare
Aumento della pressione endoluminale
Le sedi più comuni di lesioni sono il legamento arterioso (80-90% dei casi), l'arcoaortico e lo iato diaframmatico

Lesioni vascolari periferiche

L'80% di tutti i traumi vascolari riguarda l'arteria ascellare e l'arteria brachiale. La lesione di detti vasi e causata da traumi penetranti nel 60-75% dei casi e da traumi iatrogeni (procedure angiografiche/endovascolari) nel 10-15% dei casi.

La lesione può essere causata da trauma penetrante o da trauma chiuso o schiacciamento.
Nel 90% dei casi i soggetti danneggiati sono uomini tra i 20-40 anni. Se non tempestivamente diagnosticata e trattata, la lesione vascolare periferica determina un'elevata mortalità e morbilità. L'amputazione è, spesso, l'opzione migliore.

CAUSE IATROGENE DI TRAUMI VASCOLARI DEGLI ARTI
I traumi arteriosi iatrogeni rappresentano un terzo di tutti i traumi arteriosi. Negli ultimi si è verificata una rapida espansione delle procedure endovascolari a scopo diagnostico e/o terapeutico. Tra l'1,5% e il 4,7% di tali procedure provoca lesioni vascolari come pseudoaneurismi, pseudoaneurismi, flap intimali, dissecazioni, embolizzazioni.

COSTI DEI TRAUMI VASCOLARI PERIFERICI
I costi sociali sono enormi. Nei nosocomi dell'UE il costo medio per il trattamento chirurgico del trauma vascolare periferico e di tra € 17.366,00 ed € 58.512,00.

ANAMNESI NEL TRAUMA VASCOLARE PERIFERICO
Dopo aver acquisito la dinamica del trauma il chirurgo ha una finestra terapeutica di 6 ore oltre la quale si ha il 10% di rischio di danno permanente. Sarà necessario, inoltre, indagare la presenza di precedente traumatismo vascolare o arteriopatia, emorragia grave in atto, disturbi della coagulazione, TVP o EP pregressi.

Rischio amputazione

Esistono scale di valutazione che permettono di gestire i traumi agli arti.

Il rischio di amputazione è elevato in presenza delle seguenti condizioni:
Sindrome compartimentale
Sezione completa dell’arteria
Fratture esposte associate

Esistono alcuni metodi  per valutare e gestire i traumi degli arti. La Mangled Extremity Severity Score (MESS), per esempio è una scala di valutazione che prende in condiderazione il tipo di trauma, l’arto interessato, la presenza di segni di shock, l’età del paziente. L’indice di gravità è ottenuto sommando i valori assegnati a dato. Un punteggio ≥7 indica che bisogna prendere in considerazione un’eventuale amputazione dell’arto interessato, mentre un punteggio <7 deve indurre a tentare di salvare a tutti costi l’arto della vittima.

trauma a bassa energia (coltelli, fratture semplici, proiettili a bassa energia) =  1 punto
trauma a media energia (lussazione, frattura aperta) =  2 punti
trauma ad alta energia (crush, proiettili militari) =  3 punti
trauma ad energia molto alta (alta energia + avulsione) =  4 punti

polso piccolo o assente ma perfusione presente = 0 punti
polso assente, parestesie, diminuito riempimento capillare = 2 punti
ipotermia con paralisi= 3 punti
Il punteggio raddoppia se l’ischemia dura da più di 6 ore

pressione sistolica sempre >90 mmHg = 0 punti
ipotensione transitoria = 1 punto
ipotensione persistente = 2 punti

< 30 anni = 0 punti

30-50 anni = 1 punto

> 50 anni = 2 punt1

Esami diagnostici per immagini

Angiografia
Questo  esame, un tempo il gold standard, viene usato oggi solo nel caso in cui si intenda praticare un intervento endovascolare.

Ecocolor-Doppler
Esame utile ma non in presenza di segni evidenti (hardsigns)

 

Angio TC multislice
Produce risultati ormai sovrapponibili all’arteriografia. Rispetto a questa, però,  è più veloce,  meno costosa e, soprattutto, meno invasiva. È indicata quasi sempre, poichè è utilizzabile sia in caso di soft che di hard sign.

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