Avvocato per risarcimento di politrauma

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Il politrauma è  la prima causa di morte per le persone sotto i 40 anni. Gli incidenti stradali sono la causa principale di trauma grave in Italia (65% del totale). Il 33% dei feriti muore prima di arrivare in ospedale menttre il 17% durante il ricovero. L'indice di sopravvivenza è tra il 32% al 50%. 

Trattamento del politrauma

Il 32% dei decessi è potenzialmente prevenibile.

Si definisce politraumatizzato un paziente con due lesioni traumatiche in più organi o apparati, con compromissione della funzione respiratoria e/o circolatoria. La causa principale di morte è lo shock emorragico.

Le basilari regole di condotta da osservare in caso di trattamento di paziente politraumatizzato possono essere ricavate dal seguente estratto di un fondamentale articolo di Donald D. Trunkey pubblicato nel 1991 nel N.Engl.J.Med.. “L’istituzione di priorità di cura per il politraumatizzato risulterà nella rapida analisi del paziente, in una indagine primaria, in una indagine secondaria e nella giusta utilizzazione della diagnostica e delle tecniche terapeutiche per la rianimazione“.

LINEE GUIDA ATLS
L’obiettivo del trattamento iniziale è quello identificare i pazienti in pericolo di vita se non assistiti immediatamente la pianificazione degli interventi “critici” da effettuare sulla scena dell’evento.
L’osservazione primaria deve avere ad oggetto i seguenti aspetti: vie aeree, respirazione e circolazione.
Quanto alle vie aeree sarà necessario assicurarne e mantenerne la pervietà, immobilizzare il rachide cervicale e somministrare O2 con ventimask con 40-50% di Fi02.
Quanto alla respirazione sarà necessario verificare la presenza dell’attività respiratoria, valutare l’escursione toracica e la frequenza respiratoria, MV bilaterale e saturimetria.
In ordine alla circolazione bisognerà misurare la frequenza cardiaca, il ritmo cardiaco, valutare il turgore delle vene giugulari ed eseguire ECG.

Fin dalla prima osservazione è già possibile osservare condizioni come:
inadeguata attività ventilatoria conseguente a pneumotorace iperteso o respiro paradosso (lembo costale mobile);
› grave stato di shock conseguente a pneumotorace iperteso (cardiogeno) o tamponamento cardiaco o grave emorragia

Nel politrauma la prognosi è compromessa severamente dalla presenza di lesioni cardiovascolari
Il tasso di mortalità del politraumatizzato è molto elevata. Può verificarsi decesso immediato a causa di gravi lesioni cardiache, rotture di grandi vasi. Il decesso precoce si verifica nell’arco temporale tra i 30 minuti e le 3 ore dal trauma.
Il trauma toracico è associato sia a danno diretto a carico della funzione respiratoria e cardio-vascolare che a lesioni multiple cranio-vascolari, addominali e scheletriche.

RAZIONALIZZAZIONE DELL’INTERVENTO
Nel paziente instabile con con politrauma la mortalità aumenta dell’1% ogni 3’ di permanenza in pronto soccorso.
In assenza di emorragie esterne ed una volta esclusi tamponamento cardiaco, emorragia intratoracica, emorragia intratoracica, trauma cranico grave, fratture gravi del bacino o multiple degli arti deve essere sospettato emoperitoneo.
È necessario dare priorità di trattamento ai traumi toraco-addominali maggiori, rilevare la presenza di emoperitoneo.

Trauma al torace

È responsabile del 25% dei decessi ed è presente nel politrauma nel 70-80% dei casi.

Può essere distinto in due tipi:
› trauma chiuso, caratteristico dell’incidente stradale e dell’infortunio lavorativo;
› trauma aperto, caratteristico della ferita bellica e aggressioni civili.
La valutazione primaria include la valutazione della dinamica dell’evento, del tipo (aperto o chiuso) e l’individuazione di segni (ferite penetranti a carico del torace, distensione delle vene del collo, deviazione della trachea, alterazione della simmetria toracica, movimenti paradossi) e sintomi (dolore toracico, dispnea, tachipnea, insufficienza respiratoria). Le modalità di diagnosi sono la palpazione (enfisema sottocutaneo, crepitio osseo). La percussione (suono ipofonetico (emotorace), suono iperfonetico (pneumotorace)), auscultazione (assenza di reperti in caso di collasoo polmonare), toni cardiaci ottusi (tamponamento cardiaco).

TERAPIA DEL TRAUMA AL TORACE
1) Toracotomia; 2) Clampaggio aortico; 3) Pericardiotomia/ Controllo dell’eventuale lesione cardiaca; 4) Eventuale massaggio cardiaco e defibrillazione interni.

PRINCIPALI LESIONI TORACICHE
Le principali lesioni toraciche sono:
› Lesioni parietali
› Contusioni
› Fratture costali semplici
› Fratture costali multiple (“a lembo mobile”)
› Fratture sternali
› Lesioni delle vie aeree e del polmone
› Lesioni del cuore e dei grossi vasi
› Rotture diaframmatiche e/o ernie interne
› Rotture tracheo-bronchiali
› Contusione polmonare Pneumotorace (chiuso-aperto-iperteso)
› Emotorace /Chilotorace
› ARDS ARDS

Lesioni dello scheletro

Le fratture e lussazioni di sterno e costole conseguono ai seguenti tipi di trauma:
› trauma diretto sulla costa con appianamento della curvatura
› trauma indiretto della costa con aumento della curvatura e lesione a distanza
Le fratture multiple sono causa di “respiro paradosso” e “ventilazione pendolare” e lembo costale mobile.
Frequentemente si associa a contusione polmonare e PNX Ostacolo al R.V. nelle forme più gravi.

TRATTAMENTO DELLE LESIONI DELLO SCHELETRO
In fase preospedaliera è necessaria l’immobilizzazione del lembo e rapido trasporto
In fase ospedaliera è prevista l’immobilizzazione dell’emitorace leso, l’intubazione oro-tracheale e la ventilazione a Pr. Positiva

Lesioni tracheo–bronchiali e polmonari

Trauma con meccanismo indiretto: riduzione diametro a-p torace, con sollecitazione laterale della carena più aumento brusco della pressione endobronchiale per chiusura glottide (compressione o ‘schiacciamento’); provocato secondariamente da capi ossei lesi.

Pneumo-emotorace

Lo pneumotorace è l’improvviso accumulo di aria nel cavo pleurico; può essere spontaneo, post-traumatico o conseguente a patologie.

L'emotorace è un versamento di sangue e liquidi nella cavità pleurica causato da traumi toracici o patologie della pleura. Il trattamento deve essere tempestivo al fine di evitare il possibile shock emorragico.

MECCANISMO FISIOPATOLOGICO
Dal punto di vista fisiopatologico si distingue in:
chiuso, quando si ha un modesto accumulo di aria nella cavità pleurica che non vine messa in comunicazione con l'ambiente esterno; è la forma meno grave 
› aperto, quando  la  comunicazione tra l'esterno e lo spazio pleurico rimane pervia e fa sì che  vi sia un passaggio dell'aria sia continuo. Il polmone, essendo sottoposto sottoposto all'azione della pressione atmosferica collassa completamente.
iperteso, durante l’inspirazione entra aria nel cavo pleurico ma non esce durante l'espirazione (chiusura a vakvola). La pressione intrapleurica aumenta esageratamente, fino a schiacciare letteralmente il polmone. È la variante più pericolosa dello pneumotorace.

 

CONSEGUENZE DEL PNEUMO-EMOTORACE
Riduzione del R.V. e della G.C.-riduzione della P.A. shock. Riduzione del R.V. e della G.C. Spostamento controlaterale della trachea e del mediastino, turgore delle giugulari. turgore delle giugulari. Dispnea. Ipomobilità, riduzione del FVT, iperfonesi/ipertimpanismo; assenza MV, iperdiafania.

TRATTAMENTO DEL PNEUMO-EMOTORACE
› fase preospedaliera. Tragitto coperto con medicazione sterile chiusa su 3 lati; detensione con agocannula 16G. Infusione di liquidi mediante 2 vie.
› fase ospedaliera. Drenaggio toracostomico -collegato a sistema con valvola ad H20 -collegato a sistema di aspirazione. Sutura delle lesioni toraciche;  Toracotomia d’urgenza ( >1500ml o >200ml/h); Toracentesi esplorativa ( >1500ml); Toracentesi esplorativa ( >1500ml)

Lesione dell'aorta

Il trauma aortico è la casua del 15% delle morti per incidente stradale. Nella maggior parte dei casi le vittime sono maschi tra i 20 e i 30 anni.

Il decesso causato da una lesione aortica si verifica prima di raggiungere l’ospedale. Essendo un trauma ad alto impatto, è caratterizzato dalla coesistenza di altre lesioni gravi extratoraciche.

ROTTURA TRAUMATICA DELL’AORTA
› Sede di massimo stretch
› Accelerazione lineare
› Aumento della pressione endoluminale
Le sedi più comuni di lesioni sono il legamento arterioso (80-90% dei casi), l'arcoaortico e lo iato diaframmatico.

MECCANISMO SEDE CLINICA
Rottura (pericardio, pleura, mediastino; albero tracheo-bronchiale ed esofago raramente)
Formazione di uno pseudo-aneurisma o di un aneurisma (sacciforme o fusiforme)
Pseudo-coartazione (istmo o aorta discendente)
Dissecazione tipo A (aorta ascendente) e tipo B (aorta discendente)

DIAGNOSI
Lo slargamento ombra mediastinica evidenziato mediante Rx torace evidenzia una lesione dell'aorta. Altri esami diagnostici sono l'Aortografia e l'AngioTC aorta, l’Ecocardiografia trans-esofagea e la TAC torace con m.d.c

L’Ecocardiografia diagnostica va eseguita in caso di:
› aumento dei diametri del Ventricolo DX in inspirazione concomitante diminuzione di quelli del SN;
› riduzione dell’apertura della valvola mitrale;
› collasso telediastolico della parete libera di atrio e ventricolo di DX;
› vena cava inferiore dilatata senza collasso inspiratorio;
› ballottamento cardiaco.

TRATTAMENTO CHIRURGICO
Tecnica percutanea mediante agoaspirazione (ago 21G) con monitoraggio ECG. Paziente. sdraiato con spalliera sollevata di circa 60°. Sede d’introduzione: 1-2 cm. al di sotto della giunzione xifocondralesinistra, con ago inclinato di 45°, indirizzato verso l’apice della scapola sinistra.
› Tecnica diagnostica chirurgica “a cielo aperto". Incisione sottoxifoidea verticale mediana in regione epigastrica, centrata sull’apofisi xifoide, di lunghezza 5-6 cm.

Non sono considerati trattamenti definitivi.

Trauma addominale

Ad un trauma chiuso può essere associata una lesione degli organi addominali per un meccanismo di accelerazione e brusca decelerazione
Ad un trauma penetrante, a livello del IV spazio intercostale o inferiore, può essere associata una lesione degli organi addominali.

DIAGNOSI
FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma). Tempo di esecuzione: 3 minuti. 4 finestre ECO riduce la necessità di lavaggio peritoneale
Laparoscopia. Ottima possibilità di esplorare l’addome ‘intratoracico’

TIPI DI TRAUMI DELL’ADDOME
TRAUMA T.-A. DESTRO
Trauma epatico
Contusioni
Ematoma sottocapsulare
Ematoma intraepatico
Lacerazioni epatocapsulari
Lacerazioni vascolari e biliari
Lacerazioni vascolari e biliari

Valutazione della stabilità emodinamica (valori pressori normali, risposta al riempimento, diuresi 0.5 ml/kg/h valori pressori normali, risposta al riempimento, diuresi 0.5 ml/kg/h). Riconoscimento delle lesioni e grading.

“Decision macking and timing”

TRATTAMENTO CONSERVATIVO
› Stabilità emodinamica del paziente
› Assenza di lesioni associate intra-addominali
› Trasfusioni ≤ 4 U nelle 12 -24 h
› Non spandimento di mdc alla TAC
› embolizzazione

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